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2026版死亡记录书写规范

2026版死亡记录书写规范在原有《病历书写基本规范》基础上进一步细化，强调记录的完整性、真实性与可追溯性。死亡记录是住院患者死亡后由经治医师在24小时内完成的一份专项记录，核心作用是反映患者从入院到死亡的全部病情变化、诊疗活动、抢救经过和死因判断。书写主体必须是本院注册且具备执业资格的医师，进修医师、规培医师、实习学生不得独立书写和签名；由住院医师书写的，须由主治医师及以上人员审核签名。书写工具和载体按电子病历规定执行，纸质病历使用蓝黑墨水或黑色签字笔，字迹工整，不得刮、粘、涂、改；电子病历应当设置专属模板和防篡改机制，一旦上级医师审核签名，任何修改都须留下痕迹、理由、时间和修改人信息。

死亡记录应符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。所有涉及时间的内容一律精确到分钟，使用24小时制，如“患者于2026年3月14日07时58分由门诊收入呼吸与危重症医学科，于2026年3月15日03时22分经抢救无效死亡，死亡时间确认时间同为03时22分”。不得使用“凌晨”“傍晚”“大约”等模糊表述。患者姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、病案号、入院次数、科室、床号、联系人和联系电话等基本信息，必须与住院证件和入院记录一致；身份不明患者应当以“无名氏”加编号的方式书写，同时准确记录体貌特征、衣着情况和随身物品，不可省略。

入院情况要简明扼要地写出入院主诉、现