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2026版重症监护病历书写质控标准

一、基本要求

1.时效性：重症监护病历应在规定时间内完成。患者入科记录应于患者入科后1小时内完成；首次病程记录应在患者入科后8小时内完成；日常病程记录根据病情变化随时记录，至少每天2次，病情稳定后可每天记录1次。

2.准确性：病历内容应准确无误，包括患者基本信息、诊断、治疗措施等。各项数据如生命体征、实验室检查结果等应与实际测量或检查报告一致。

3.规范性：病历书写应使用规范的医学术语、通用的外文缩写，字迹清晰、工整，不得随意涂改。若需修改，应采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。

4.完整性：病历应涵盖患者从入科到出科的全过程信息，包括病情评估、诊断、治疗方案、病情变化及处理措施等，确保信息连贯、无遗漏。

二、一般项目

一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。要求填写完整、准确，与患者身份证或相关证件信息一致。其中，入院时间应精确到分钟；记录时间应具体到完成病历书写的时间。

三、主诉

主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简洁明了，高度概括患者的主要痛苦，一般不超过20个字。如“突发胸痛2小时”“呼吸困难伴意识障碍1天”等。避免使用诊断术语，除非症状不典型，难以用单纯症状描述时，可用诊断加症状时限作为主诉，如“冠心病