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2026版死亡病例讨论记录书写规范

死亡病例讨论记录是指对诊断不清、治疗无效、病情危重或死亡原因不明的病例，在患者死亡后规定时限内，由科室组织有关医务人员进行讨论，以总结经验教训、提高诊疗水平、完善医疗质量而形成的专项记录。该记录是医疗文书的重要组成部分，必须真实、客观、准确、及时地反映讨论全过程。各级医疗机构应当依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》及医疗核心制度要求，结合本院实际情况，制定并执行统一的书写规范。本规范适用于2026年度全院各临床科室死亡病例讨论记录的书写、审核、质量控制与归档管理。

死亡病例讨论应当在患者死亡后一周内完成，特殊病例（如涉及医疗纠纷、传染病、疑似非正常死亡等）应当及时讨论，必要时邀请医务科、相关医技科室或院外专家参加。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科医护人员原则上均应参加，对于疑难、重大或典型病例，可邀请护理部、药剂科、病理科、影像科等人员列席。讨论记录由主管医师负责记录，或由主持人指定专人记录，记录人员应当具备一定的临床知识，能够完整准确地反映讨论内容。所有参加讨论人员均须在记录中体现身份信息，包括姓名、专业技术职务、所属科室或部门。

死亡病例讨论记录的书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，字迹清晰、页面整洁、内容完整、表述准确，不得涂改、粘贴、挖补。如记录有误，应当在原处用双横线划去，并保持原字迹可辨，再在旁