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2026版随访记录书写规范

随访记录是对患者出院后或诊疗间歇期健康状况、疾病转归、治疗反应及康复指导等情况的连续性书面记录，是病历的重要组成部分，也是医疗质量评价、临床科研和患者全生命周期健康管理的基础依据。2026版随访记录书写规范在既往要求的基础上，进一步强化了记录的时效性、完整性、可追溯性及数据结构化，强调以患者为中心，融合多学科协作与远程医疗随访形式，并注重人文关怀与隐私保护。以下为详细书写规范内容。

随访记录应当独立成段，每次随访均需形成独立记录，不得与上次记录合并或仅作简单补充。记录时间应当精确到分钟，并注明随访方式，包括门诊随访、电话随访、视频随访、可穿戴设备远程监测、短信/APP推送应答、家庭访视或多种方式结合。每次随访记录必须有随访者签名，并标注职称；若由住院医师、进修医师或研究生执行，须经上级医师审核签名后方可归档。随访者需经过培训，熟悉随访对象的病情基线、既往随访史及本规范要求。

随访记录的首要部分是身份与背景信息。记录患者姓名、性别、年龄、病案号、联系方式（本人及紧急联系人）、居住地区、职业、文化程度，以及本次随访对应的主要诊断、出院日期、首次随访计划时间。对于儿童、孕产妇、老年人、精神障碍患者、恶性肿瘤及慢性非传染性疾病患者，需额外标注特殊人群标识。所有信息应当与患者本人或法定代理人核对，确保真实准确。

第二大部分是主诉与当前症状。随访者应当主动询问并如实