2026版转科患者护理记录书写规范.docxVIP

2026版转科患者护理记录书写规范

转科患者护理记录是指患者在住院期间因病情需要或诊疗计划变更，由原科室转入另一科室继续治疗时，护理人员对其整个转科过程及转科后初期状况所进行的客观、动态、完整的文字记录。2026版规范在既往版本基础上，强化了全程连续性、专科交接精准性、信息化融合及人文关怀体现，适用于各级各类医疗机构临床护理单元。

一、书写基本原则

1.客观真实性：记录内容须基于护理评估和实际观察，不得主观臆断、虚构或篡改。转科时患者主诉、体征、治疗反应等均须如实记载，涉及患者自述内容应注明“患者诉…”。

2.及时完整性：转科前评估、转科交接、转入后评估均应在规定时间内完成书写。原则上转出记录于转出前完成，转入记录于患者到达科室后2小时内完成，紧急情况可先行口头交接，抢救结束后6小时内补记并注明补记时间。

3.准确规范性：使用医学术语、计量单位及简称须符合国家卫生行业标准，药物名称、剂量、用法、时间须与医嘱、执行单完全一致。避免使用“大约”“可能”“尚可”等模糊表述，无法确定的数据应客观描述（如“体温未测”而非“体温不高”）。

4.连续动态性：转出与转入记录应形成无缝衔接，转入科室须基于转出信息继续评估病情演变，不可割裂记录。对转科过程中的病情变化、处置措施及效果须动态追踪，并在后续护理记录中体现延续性。

5.法律严谨性：记录文本具有法律效力，书写须字迹清晰（电子记录按系统权限管理