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2026版术前小结书写规范

根据2026年版《病历书写基本规范》及围手术期管理最新要求，术前小结是术前医疗文书的核心组成部分，由经治医师在术前完成，须在患者手术前归入病历。其书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，并确保签署时间精确到分钟。

术前小结应当包括以下逐项内容，且每项内容均须结合具体病例实际情况描述，不得空项、漏项或简化为单纯“无异常”字样：

一、患者一般情况。首次书写须复核并记录患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病房、床号、入院日期、术前住院天数。对于年龄超过七十岁或小于十四岁的患者，以及合并重要脏器功能减退者，应在一般情况栏内予以备注，作为后续风险评估的参考。

二、简要病情及主要体征。应高度概括患者现病史、既往史、过敏史及与本次手术相关的阳性体征与重要阴性体征。现病史部分须涵盖疾病的发生、发展、诊疗经过及当前状态，重点描述与手术直接相关的症状演变，如疼痛持续时间、伴随症状、近期加重因素，以及药物治疗反应。体格检查记录须包含生命体征、心、肺、腹及原发病灶的局部体征，例如肿物大小、位置、活动度、压痛、表面皮肤改变等。对于异常体征，应注明测量数值，且测量数据须与护理记录、麻醉记录相互一致。

三、术前诊断及诊断依据。术前诊断须使用规范疾病名称，尽量与入院诊断、疑难病例讨论后修正诊断保持一致。若存在多项诊断，应按主