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2026版特殊检查记录书写规范

根据国家卫生健康委员会最新发布的相关医疗文书管理规定，结合临床实际与信息技术发展要求，2026版特殊检查记录书写规范在原有基础上进行了全面细化和提升。本规范适用于各级各类医疗机构内开展的所有特殊检查项目，包括但不限于电子内镜、超声、CT、MRI、核医学、病理、心电生理、肺功能、神经电生理、骨密度及各类造影检查等。特殊检查记录是检查过程的客观反映，是诊断、治疗及科研教学的重要依据，必须遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。所有检查人员、审核医师及相关管理人员均应严格执行本规范。

特殊检查记录一般分为申请和报告两部分。申请部分由临床医师填写，报告部分由执行检查的科室出具。书写时应当使用规范医学术语，语意明确，避免歧义。记录载体可采用纸质或电子形式，电子记录须符合电子病历应用管理规范，具备可靠的电子签名和时间戳。纸质记录使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清晰，不得涂抹、刮擦；有错误需改正时，应在原文字旁重新书写并签名注明修改日期，不得覆盖原内容。对于电子记录，修改时应保留痕迹，确保可追溯。特殊检查记录的保存期限应与病历保存期限一致，涉及重要影像和病理资料应长期保存，并建立完善的备份与调阅机制。

患者基本信息栏必须完整填写下列内容：姓名、性别、出生日期、年龄、民族、职业、门诊号或住院号、病案号、就诊科室、床位号（住院患者）、通讯地址、联系电话以及有效身份证