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2026版医嘱单记录书写规范

医嘱单是医师根据患者病情和诊疗需要下达的诊疗指令，是病历的重要组成部分，也是临床执行和医疗纠纷认定中的关键证据。2026版医嘱单记录书写规范进一步将纸质与电子医嘱统一纳入质量管理，要求医嘱全程可追溯，任何操作都能查到操作者、时间和依据。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，二者必须分页记录，不得混用。长期医嘱单用于记录超过24小时持续执行的诊疗措施，包括护理常规、分级护理、饮食、体位、吸氧、生命体征监测、药物、康复、中医治疗等；临时医嘱单用于记录24小时内执行完毕的措施，包括检查、检验、会诊、一次性给药、输血、术前准备、转科、出院和死亡等。

长期医嘱单应包含患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、床号、页码、起始日期时间、医嘱内容、停止日期时间、医师签名、护士签名等要素；临时医嘱单应包含日期时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等要素。患者姓名和病历号必须逐一填写，不得使用“同上”“同前”等代替。所有时间均采用24小时制，精确到分钟，例如“2026-05-1208:30”。医嘱单按照开立时间顺序逐项记录，新医嘱写在旧医嘱下方，不得倒序、插行或随意留空。每项医嘱只能表达一个医疗处置含义，一行一项，从首栏开始书写，空白处以斜线或系统自动闭合方式处理，防止他人在空白处添加内容。

药物医嘱是医嘱单的核心内容，必须书写完整。药品名称应使用国家批准的通用名