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2026版转诊记录书写规范

转诊记录是医疗机构在诊疗过程中，因患者病情需要，将患者转至其他医疗机构或专科继续诊治时所形成的书面记录。规范的转诊记录是保障医疗连续性、确保患者安全、明确医疗责任的关键文书，也是医疗质量评价的重要内容。2026版转诊记录书写规范在原有基础上，进一步强化了信息完整性、转诊衔接效率、数据标准化及电子病历系统的兼容性要求，适用于各级各类医疗机构之间的上下转诊、双向转诊及院内科室间转诊。本规范适用于纸质记录和电子化记录，电子记录应满足相应的数据标准与安全要求。

转诊记录的书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。记录内容须与病历中其他文书内容一致，不得虚构、隐瞒或涂改。书写用笔须为蓝黑墨水或碳素墨水，电子记录应使用经认证的电子签名。转诊记录应当在患者转出前完成并由转出医师签字，原则上不得在无记录情况下先行转出，紧急抢救情况需边转边完善记录时，应在患者到达接收机构后二十四小时内补齐或发送电子信息，并注明紧急原因。

一份完整的转诊记录，应当包括以下基本要素：患者基本信息、转诊原因（病情简述）、目前诊断、病史摘要、体格检查与辅助检查关键结果、已实施的诊疗措施、患者目前情况（生命体征及重点体征）、转诊目的与具体要求、转诊途中注意事项、随行人员及护送方式、转出机构名称与科室、转诊医师姓名及职称、转诊日期时间、接收机构名称与科室、接收医师意见（用于回执）等。上述要素在