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2026版ICU患者护理记录书写规范

ICU患者护理记录是危重患者救治全过程的客观反映，是医疗质量、患者安全与法律评判的重要依据。2026版规范强调记录必须真实、准确、及时、完整、规范，与医嘱和医疗过程高度一致。所有记录均采用24小时制，时间精确到分钟，不得提前或事后补记，不得涂改、伪造、隐匿或替换。书写应使用医学术语、简体中文和法定计量单位，数字一律采用阿拉伯数字，药物剂量需注明单位、浓度、给药途径和泵速，不得使用大约可能等模糊表述。每位患者的记录首页需写明姓名、性别、年龄、病案号、入室日期与时间、入室诊断、过敏史、住院医师与责任护士签名。每次记录前必须核对患者身份标识，特别是使用腕带、床号