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2026版术前讨论记录书写规范

术前讨论是保障手术质量、降低手术风险、促进医患沟通的重要环节。所有住院手术病例（含急诊手术）均须在术前完成讨论，门诊手术参照执行。术前讨论记录是反映讨论全过程及结论的客观文书，应当真实、及时、完整地反映讨论内容，具备法律效力。书写术前讨论记录应当遵循以下规范。

一、讨论时限与时机。择期手术的术前讨论应当在手术日期确定后、术前医嘱下达前完成，原则上应当在术前二十四小时内完成记录并归入病历。急诊手术需在术前完成简要讨论，记录可于术后二十四小时内补齐，但讨论时间、参加人员、结论必须真实。若因病情变化需要更改手术方案，必须重新进行术前讨论并另作记录。二次手术、重大手术、高风险手术、新开展手术及涉及多学科的手术，应当提前进行专门讨论，并视情况组织相关科室会诊。

二、参加人员与主持人。术前讨论由科主任或其委托的副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师主持，全科或相关科室医师参加。手术医师、麻醉医师、手术室护理人员应当参加讨论，必要时邀请其他专科医师、检验、影像、病理及护理人员参加。参加讨论的医师人数不得少于三人，其中主治医师及以上人员不少于两人。讨论主持人应当对讨论的全面性及结论负责，并在记录中签署姓名。所有参加讨论人员应当在记录中体现其职务或职称，以便明晰发言责任。

三、讨论前准备。主管医师应当在讨论前完成患者的病史采集、体格检查、各项辅助检查，并整理、分析