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2026版特殊治疗记录书写规范

特殊治疗记录是记录患者接受血液净化、放射治疗、化学治疗、介入治疗、内镜治疗、高压氧治疗、体外冲击波治疗、人工肝支持治疗、深部热疗等特殊治疗全过程的重要病历文书。2026版特殊治疗记录书写规范在原有基础上进一步强调数据的可追溯性、术语的标准化、多学科协作记录的一致性以及电子病历系统的全程留痕。书写时应遵循以下详细规范。

一、记录的基本要求

特殊治疗记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范，由实施治疗的医师在治疗完成后24小时内完成。如因抢救、突发紧急情况未能及时记录，应当在治疗结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间与理由。记录内容应当与医嘱、护理记录、麻醉记录、知情同意书、收费清单及设备打印数据相互对应，不得出现矛盾或遗漏。书写时应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，或者按照电子病历系统要求进行电子录入，字迹清晰、文字工整、术语准确，禁止使用“情况良好”“处理顺利”“同上”等含糊表述代替具体描述。

二、治疗前必须记录的要素

每次特殊治疗均应当单独书写记录，不得将多次治疗合并记录。记录开头应当写明患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、病区、床号、住院号，以及本次治疗在住院期间的顺序。随后应当记录治疗前的诊断，包括主要诊断、与本次治疗直接相关的合并症及重要并发症。还要明确本次治疗依据的医嘱内容，包括治疗名称、治疗目的、治疗部位或靶区、预定治疗次数及本次为第几次