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2026版医嘱记录书写规范

医嘱记录是医师在诊疗活动中根据患者病情制定的诊疗指令的书面记录，是执行治疗措施的唯一依据，也是医疗文书的重要组成部分。本规范适用于各级各类医疗机构及其执业医师、护士及相关工作人员在医嘱开具、执行、核对、修改、存档等全流程中的书面与电子记录行为。

所有医嘱应当以中文为主，药学名词、手术名称等使用规范医学用语，不得使用缩写、代号、自创短语或易产生歧义的表述。若必须使用外文缩写，应在首次出现处用中文完整标注，并在全病程中保持一致。医嘱内容应当准确、清晰、完整，字迹工整，语句通顺，能够被执行者无歧义理解。每一条医嘱应当仅包含一项独立的诊疗指令，严禁将多项不同性质、不同频率或不同目的的指令合并为一条开出。例如“阿司匹林100mg每日一次”为一条医嘱，不得与“氯吡格雷75mg每日一次”合并。

医嘱记录应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，与病历记录、护理记录、收费记录、药品发放记录保持一致。任何时间的医嘱均不得被随意篡改、伪造、隐匿或销毁。因客观原因需要修正时，必须按照本规范规定的程序进行修改，并保留原始痕迹。

在开展电子医嘱的医疗机构，医嘱在计算机系统中录入、生成、签署、传递、执行、存储，均视为医嘱记录的法定形式。电子医嘱系统应当具备操作留痕、权限管理、时间自动生成、等级校验、逻辑校验、高危药品提示、过敏提示、配伍禁忌警示等功能，并按照《电子病历应