2026版肿瘤专科病历书写质控规范.docxVIP

2026版肿瘤专科病历书写质控规范

一、基本要求

（一）书写原则

住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，遵循《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规规定。病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）书写人员资质

经注册的执业医师在执业地点取得相应的病历书写资格。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由本医疗机构具有本专业执业资格的上级医师审阅、修改并签名。

（三）电子病历要求

电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

二、住院病历内容及书写要求

（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等，要求填写准确无误。年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应填写日龄、月龄，必要时注明体重。

（二）主诉

指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。肿瘤专科主诉应突出肿瘤相关症状，如“发现右乳肿块3个月”“反复咳嗽伴咯血2周”等。力求简明扼要，