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肿物切除手术同意书

患者姓名：__________

性别：____

年龄：____

科室：__________

床号：__________

住院号：__________

联系电话：__________

住址：________________________________________

术前诊断：________________________________________

拟行手术名称：□体表肿物切除术□深部软组织肿物切除术□脏器相关肿物切除术□内镜下肿物切除术□其他：__________

拟定手术时间：____年____月____日

手术医师：__________

麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□椎管内麻醉□全身麻醉□其他：__________

一、病情与手术必要性说明

1.患者目前经影像学（超声/CT/MRI/PET-CT等）、实验室检查及临床查体综合评估，明确存在____部位肿物，大小约____cm×____cm×____cm，影像学分级为____级，初步考虑性质为：□良性□交界性□恶性待排□其他：__________。

2.该肿物目前已出现的临床指征包括：□进行性增大（近____个月增长速度超过____cm/月）□压迫周围组织/器官导致疼痛、功能障碍（具体表现：__________）□存在破溃、感染风险□影像学提示恶性征象（边界