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重症精神病知情同意书范本

编号：_______________

签署日期：______年______月______日

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

______岁

身份证号

________________________

户籍地址

________________________

现居住地址

________________________

联系人姓名

_______________

联系人关系

_______________

联系电话

________________________

初步诊断

________________________（ICD-10编码：________）

既往病史

□无□有（具体描述：________________________）

过敏史

□无□有（具体过敏原：________________________反应类型：________________________）

（一）法定监护人/授权委托代理人信息

1.姓名：_______________性别：□男□女年龄：______岁

2.身份证号：________________________

3.与患者关系：□配偶□父母□成年子女□其他近亲属□经居/村委会指定的监护人□患者本人授权的委托代理人（需附授权委