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种植体取出的知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____病案号：____________________

联系电话：____________________住址：________________________________________

临床诊断：__________________________________________________________________

拟行治疗方案：□微创种植体取出术□翻瓣去骨种植体取出术□同期位点保存术□其他____________________

医生已向我充分告知目前的口腔状况、种植体取出的必要性、本次手术的相关风险、替代治疗方案及术后注意事项，我已充分理解以下全部内容，自愿签署本知情同意书。

一、种植体取出的适应证说明

本次拟取出种植体的原因经临床检查、影像学评估（CBCT/全景片/根尖片）确认，符合以下第____项适应证，相关检查结果已附于病案中：

1.种植体周围炎进展期：种植体周围探诊深度≥6mm，伴探诊出血/溢脓，影像学显示种植体周骨吸收≥种植体长度1/3，经多次非手术治疗（机械清创、局部用药、激光治疗）及手术治疗（引导骨再生术、骨修整术）后炎症仍持续进展，无保留价值。该情况占种植体取出病因的40%-55%，若不及时取出，炎症会持续破坏颌骨，累及邻牙