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简易版医院医保管理制度(内控制度)

一、总则

为规范本院医疗保障基金使用行为，维护参保人员合法权益，确保医保基金安全、合理、高效运行，依据国家及地方医疗保障法律法规、政策文件，结合本院实际，制定本管理制度。本制度适用于本院所有涉及医疗保障服务的临床科室、医技科室、药械部门、收费窗口、医保结算及行政管理部门。全体工作人员必须严格执行，任何科室和个人不得凌驾于制度之上。

二、医保管理组织架构与职责分工

（一）成立医院医保管理委员会。由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，医保办、医务科、护理部、财务科、信息科、药学部、质控科、审计科、纪检办及各临床科室负责人为成员。委员会负责全院医保管理工作的总体部署、重大决策、制度审定以及疑难问题协调处理，每季度召开一次全体会议，遇重大政策调整或基金风险预警可临时召开。

（二）设立医保管理办公室（以下简称医保办），作为日常管理专门机构。医保办配备专职人员，人数应不少于三人。具体职责包括：贯彻执行医保政策；组织院内培训；负责参保人员就医身份核验监管；开展医疗费用审核；申报与结算管理；医保数据分析和异常监测；受理参保人员投诉与咨询；协调各科室医保事务；配合各级医保部门监督检查；定期向管理委员会汇报工作。

（三）临床科室设立兼职医保管理员。科主任为科室医保管理第一责任人，护士长协助。兼职管理员负责本科室医保政策宣传、参保病人管理、医疗行为自查、费用填报初