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医院质控病历质量督查职责

一、总则

为进一步规范医疗行为、保障医疗安全、防范医疗纠纷，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量控制中心管理规定》等法律法规及行业规范，结合我院医疗质量控制体系建设实际，明确病历质量督查全流程职责，确保病历书写的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性，为医疗安全、医保结算、科研教学、法律举证提供核心支撑。

本职责适用于医院质量管理部、临床科室质控组、医技科室、病案管理科、医保科、信息科、护理部、药学部、医务部等所有涉及病历质量管控的部门及岗位，所有相关人员须严格遵照执行。

二、组织架构与层级职责

（一）医院病历质量控制委员会（决策层）

医院病历质量控制委员会为病历质量管控最高决策机构，由分管医疗的副院长担任主任委员，委员涵盖质量管理部、医务部、护理部、药学部、病案管理科、信息科、医保科负责人及各临床科室高级职称质控骨干，核心职责如下：

1.依据国家、省市卫生健康行政部门发布的病历管理相关规范，结合我院实际诊疗特点，每年至少修订1次《医院病历质量评价标准》《病历缺陷分级判定细则》，明确Ⅰ级（重度）、Ⅱ级（中度）、Ⅲ级（轻度）缺陷的具体判定条目，其中Ⅰ级缺陷包含入院记录48小时未完成、缺手术安全核查记录、病情告知无患者/授权委托