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医保政策告知知情同意书

一、参保人基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________

社会保障/医保卡号：____________________身份证号：________________________

参保类型：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□职工大病保险□居民大病保险□异地长期居住人员□异地临时就医人员□其他________

参保地：________省（自治区/直辖市）________市（州/盟）________县（区/旗）

联系电话：____________________紧急联系人及电话：________________________

就诊机构名称：________________________就诊科室：____________________

入院/就诊日期：______年____月____日病案号/门诊号：____________________

二、医保政策核心内容告知

（一）基本医疗保险参保待遇规则

1.职工基本医疗保险（以下简称职工医保）

缴费规则：由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费比例原则上控制在职工工资总额的6%左右，职工个人缴费比例为本人工资收入的2%，具体比例以参保地统筹区正式文件为准。灵活就业人员参保可选择单建统筹（不划入个人账户）或统账结合模式，缴费基