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2026年抗菌药物自查整改报告

一、自查工作基本情况

（一）自查组织架构

为落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》要求，我院于2026年3月15日-3月31日开展全覆盖式抗菌药物临床应用专项自查。本次自查由医疗质量与安全管理委员会牵头，成立以分管医疗副院长为组长，医务部、药学部、感染管理科、检验科、信息科、护理部、各临床科室主任为成员的专项自查工作组，明确各部门职责：医务部负责统筹协调、制度落实核查与责任认定，药学部负责处方点评、药品目录与使用合理性分析，感染管理科负责院感防控与细菌耐药监测，检验科负责微生物检测流程与药敏报告质量核查，信息科负责数据提取与系统功能验证，各临床科室负责本科室问题自查与原因分析。

（二）自查范围与方法

本次自查覆盖全院28个临床科室（含内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科、急诊科、门诊各科室）、药学部各调剂部门、微生物实验室。自查采用系统数据筛查+全样本处方点评+现场流程核查+人员访谈考核相结合的方式：

1.数据层面提取2025年1月1日-2025年12月31日全院所有使用抗菌药物的门诊处方、住院医嘱，共涉及门诊抗菌药物处方127432张、住院抗菌药物医嘱68921例，数据提取准确率100%；

2.药学部组织8名临床药师按《抗菌药物临床应用