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医疗文书书写管理制度版

一、总则

（一）制度目的

为规范医疗机构医疗文书书写行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规及规范性文件，结合医疗机构实际运行情况，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于各级各类医疗机构所有执业医务人员、规培医师、进修医师、实习医师及提供医疗辅助服务的相关人员，涵盖门急诊病历、住院病历、处方、检查检验报告、手术护理记录、知情同意文书等所有类型医疗文书的书写、修改、签字、归档全流程管理。

（三）核心原则

医疗文书书写必须遵循以下核心原则：

1.真实客观：所有记录必须与患者实际病情、诊疗行为完全一致，禁止伪造、篡改、隐匿、销毁任何医疗文书内容；

2.准确及时：记录内容必须精准描述患者症状、体征、诊疗措施，各类记录必须严格遵守规定时限完成；

3.完整规范：医疗文书各项必填项目不得空缺，内容要素齐全，格式符合统一规范要求；

4.清晰可辨：手写记录字迹清晰工整，电子记录不得随意篡改留痕，所有记录必须保证长期可读。

二、医疗文书书写基本要求

（一）人员资质要求

1.只有取得合法执业资质的医师、护士、医技人员方可书写对应医疗文书，未取得执业资质的规培医师、进修医师、实习医师书写的医疗文书，必须经过带