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手术室医务人员手卫生管理制度及流程

一、手卫生管理制度

1.组织管理与职责

手术室设立手卫生管理专项小组，由手术室护士长担任组长，医院感染管理科派驻手术室感控联络员担任副组长，各手术片区护理组长、副高以上手术医师、麻醉组长为成员。小组核心职责如下：

（1）组长：统筹手术室手卫生管理工作，每月组织1次手卫生质量督查，每季度组织1次手卫生质量分析会，针对存在问题制定整改措施，跟踪改进效果；对接医院感染管理部门，上报手术室手卫生相关数据。

（2）副组长：负责手卫生日常管理，组织开展手卫生培训与考核，每月开展手卫生依从性与正确性抽样观察，统计监测数据，按要求上报感控部门，维护手卫生设施台账。

（3）片区负责人：负责督促本片区各级医务人员、工勤人员、实习进修人员落实手卫生要求，日常督查本片区手卫生设施配置与完好情况，发现缺液、设施损坏及时报修补充。

（4）各级人员职责：所有进入手术室的医务人员均为手卫生第一责任人，手术主刀医师、麻醉医师、护理组长需带头执行手卫生规范，负责监督带领的实习、规培、进修人员落实手卫生要求；手术室工勤人员需按要求落实自身手卫生，做好手卫生设施的日常清洁与补给。

本制度明确手术室手卫生核心质量指标：总体手卫生依从性≥95%，手卫生正确执行率≥95%，外科手消毒后手菌落总数符合规范要求，手消毒剂消耗量≥100ml/手术台·日。管理小组每月统计核心指标完成情况，纳入科室质