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手术分级准入管理制度

一、总则

第一条为规范手术诊疗行为，保障医疗质量与医疗安全，明确各级手术医师执业权限，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法（试行）》等法律法规及规范性文件要求，结合本机构实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本机构所有开展手术操作的执业医师、执业助理医师以及参与手术诊疗活动的医务人员，覆盖开放手术、腔镜手术、介入手术、内镜下手术、介入放射诊疗操作等所有有创手术操作项目。

第三条手术分级准入管理遵循“分级管理、资质准入、能力匹配、动态调整”的原则，所有手术操作必须由具备相应准入资质的医师主刀，严禁超资质开展手术。

第四条医院成立手术分级准入管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，医务部主任、护理部主任、麻醉科主任、各临床手术科室主任、质量管理办公室负责人为成员，主要职责为：审定本机构手术分级目录、审核各级手术医师准入资质、制定手术准入考核标准、对争议的资质申请进行裁决、指导全院手术分级准入管理工作；质量管理办公室负责日常质量监控，医务部负责资质审核、授权、档案管理等日常行政工作，各手术科室负责本科室手术医师的能力初审、日常考核和手术审批管理。

二、手术分级标准

第五条本机构所有手术操作根据手术风险程度、技术难度、复杂程度、资源消耗等因素，划分为四级，具体分级目录由各手术科室根据国家卫生健康委发布的《手术操作分类