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特殊药品使用知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____出生日期：____年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

居住地址：________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________联系电话：________________________

病历号/门诊号：________________诊断疾病：________________________________

拟使用特殊药品名称：____________________药品分类：□麻醉药品□第一类精神药品□第二类精神药品□医疗用毒性药品□放射性药品□细胞毒性抗肿瘤药品□其他特殊管理药品

药品规格：__________拟定剂量：__________给药途径：__________拟定疗程：__________

二、特殊药品使用背景及医师告知内容

特殊药品是指国家根据药品特殊性，依法实行特殊管理的药品，该类药品具有特殊的药理、毒理特性，合理使用可有效控制疾病、缓解痛苦，不合理使用可能导致严重的身体健康损害、成瘾性依赖甚至法律风险。针对您的病情，经我院多学科评估，您所患疾病为