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2026年临床输血后疗效评估工作自查自纠报告

一、自查工作组织概况

本次自查是落实《医疗机构临床用血管理办法》法定要求、覆盖2025年全部临床输血病例的全流程合规性排查，核心目的是堵住输血后疗效评估缺位导致的用血安全隐患、不合理用血追责漏洞，不搞形式主义、不设自查免责的“宽松带”。

?组织架构：成立由分管医疗副院长任组长的自查工作组，医务部牵头，输血科3名专职质控医师、质控科2名质控人员、各临床用血科室（外科、ICU、产科、血液科、急诊科、消化科）质控员共27人组成3个交叉检查小组，执行“本科室病例回避检查”规则，避免判定偏差。

?自查范围：覆盖2025年1月1日-12月31日所有出院患者中涉及红细胞、血浆、血小板、冷沉淀四类成分血输注的病例，共计1872例，其中红细胞输注1246例、血浆输注489例、血小板输注112例、冷沉淀输注25例。

?时间安排：2026年1月5日-1月20日完成全量病例筛查，1月21日-1月25日完成问题复核与根源分析，形成本整改报告。

?验收基线：本次自查最终判定的问题需经责任医师、科室质控员双签字确认，申诉复核率控制在5%以内。

二、自查依据与合规判定标准

所有自查判定项均对应国家现行规范与本院公开执行的SOP要求，无自行增设的考核门槛，确保问题判定可追溯、可申诉、可整改。

1.判定依据

?《中华人民共和国献血法》

?《医疗机构临床用血管