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2026年临床输血病历书写质量专项自查报告

按照年度工作安排，我院于2026年3月1日至3月15日组织医务部、病案室、输血科及护理部相关人员，对2025年10月至2026年2月期间出院患者的临床输血病历进行了专项质量自查。此次自查覆盖全院所有涉及输血的临床科室，包括内科、外科、妇产科、急诊科、重症医学科等，共抽查输血病历286份，其中红细胞输注病历214份，血浆输注病历62份，血小板输注病历10份。自查依据《医疗机构病历管理规定》《临床输血技术规范》《病历书写基本规范》以及我院输血管理质量考核标准，采取逐份查阅纸质病历与电子病历系统相结合的方式，重点围绕输血前评估、知情同意、输血申请审核、输血实施记录、输血后疗效评价以及护理操作记录等关键环节展开。

从总体情况看，我院临床输血病历书写质量较以往有所提升，大部分科室能够按照规范完成输血相关记录。在抽查的286份病历中，输血病历综合评定为合格的有251份，合格率87.8%，其中输血指征明确、记录完整且无缺项的病历占61.2%，存在一般性缺陷但未造成严重后果的病历占26.6%，不合格病历35份，占12.2%。不合格病历中，外科系统占比较高，达54.3%，其次为内科系统及妇产科。值得注意的是，急诊科和重症医学科虽然输血紧急情况多，但病历记录反而较为规范，而部分择期手术科室却存在较多问题。自查过程中未发现伪造、涂改、隐匿输血记录等严重违规行为