眼科角膜内皮细胞计数检测知情同意书.docx

眼科角膜内皮细胞计数检测知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号/病案号：__________

联系地址：__________________________陪同人员与患者关系：__________

临床诊断：__________________________拟检测方式：□接触式角膜内皮镜□非接触式角膜内皮镜

为保障您的诊疗权益，充分告知角膜内皮细胞计数检测的相关信息，请您仔细阅读本知情同意书全部内容，如有任何疑问请随时向接诊医生提出，医生将为您逐一解答，确认全部内容了解后再签署本文件。

一、检测相关基础信息告知

角膜内皮细胞是位于