电子耳蜗植入术知情同意书.docx

电子耳蜗植入术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____出生日期：__________

身份证号：____________________联系电话：____________________

居住地址：________________________________________________

联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

住院号：__________病床号：__________术前诊断：____________________

拟实施手术名称：经耳后入路人工电子耳蜗植