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2025年医疗机构依法执业自查报告

为严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法律法规及规范性文件要求，全面规范本机构执业行为，筑牢医疗质量安全底线，维护人民群众健康权益，本机构（地市级三级甲等综合医院，编制床位1800张，开放床位1926张，在职职工2362人，其中卫生技术人员1876人，设42个临床科室、13个医技科室、11个行政后勤科室，2025年完成门诊量126.3万人次、急诊量18.7万人次、出院患者11.24万人次、手术3.27万台次）于2025年1月至12月组织开展全年度依法执业自查工作，建立“院级统筹、科室主责、岗位落实”的三级自查责任体系，覆盖所有诊疗活动、人员资质、药品器械、院感防控、医保收费、公共卫生等全领域各环节，累计开展科室自查12轮、职能部门专项抽查24次、院级综合督查4次，核查各类诊疗记录12.6万份、人员资质2362人次、药品耗材批次326批，发现问题整改完成率96.2%，现将具体情况明确如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）组织架构与责任落实

本机构成立以院长、党委书记为双组长的依法执业自查工作领导小组，分管医疗、护理、院感、医保、后勤的副院长任副组长，医务部、护理部、院感科、药学部、设备科、人事科、医保科、法务室、财务科、后勤保障部等职能科室负责人为成员，统