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2026版转入记录书写规范

适用范围覆盖各级各类综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、基层医疗机构住院患者转入环节的病历文书书写、质控及归档管理，所涉转入场景包括科间普通转入、急危重症转入、病区内医疗组转组、跨院区同机构转入四类，外院转入患者按住院入院记录相关要求执行，不适用本标准。

一、基本书写原则

（一）真实性要求。转入医师必须亲自诊查患者、核对全部转出病历资料（含检查检验报告、医嘱记录、护理记录、手术操作记录）后方可书写，严禁虚构病情、篡改诊疗数据，所有引用的转出科室诊疗信息必须标注来源及时间节点，如“转出科室急诊血常规（2026-03-1509:22，标本号：B2026031500897）示白细胞计数13.6×10^9/L，中性粒细胞占比89.2%”，禁止无依据摘抄或臆造数据。

（二）完整性要求。转入记录需覆盖患者身份核对、转出诊疗摘要、转入评估、初步诊断、诊疗计划、知情告知六大核心模块，不得缺项漏项，对意识障碍、身份不明等特殊患者需明确标注特殊情形说明，禁止以“详见转出病历”等表述替代核心内容书写。

（三）规范性要求。统一使用国家通用医学术语，诊断名称符合《疾病分类与代码国家临床版2.0》（ICD-11适配版）要求，药物名称使用通用名，计量单位采用中华人民共和国法定计量单位，禁止使用自创缩写、网络用语、非规范简称，确需使用英文缩写的需在首次出现时标注中文全称，如