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医院消毒、灭菌效果监测制度

1.组织管理与职责

1.1医院感染管理科为全院消毒、灭菌效果监测的归口管理部门，负责制定年度监测计划、人员培训方案、考核标准，统筹开展全院性监测工作，定期汇总分析监测数据，对不合格结果牵头开展原因排查与整改效果验证，每季度向全院通报消毒灭菌质量情况，对接上级卫生健康行政部门、疾控机构的质量检查工作。

1.2检验科微生物室负责各类消毒、灭菌监测样本的实验室检测工作，严格遵循检验操作规程保证结果准确性，定期开展检测质量室内质控，每年参加国家级或省级室间质评并取得合格成绩；检测过程中发现致病菌或灭菌效果生物监测不合格时，需在1小时内反馈至医院感染管理科及对应送检科室；做好检测试剂、培养基的质量验收与储存管理，所有检测原始记录留存≥3年。

1.3消毒供应中心、手术室、内镜中心、口腔科、血液透析中心等重点部门的医院感染管理小组，负责落实本部门日常消毒灭菌质量自查，按要求完成物理、化学监测及日常采样送检，安排专人负责消毒灭菌设备的日常维护、参数记录，对发现的不合格物品第一时间采取封控措施，配合感控科开展原因分析与整改。

1.4各临床科室由兼职感控护士负责本科室消毒工作的落实，包括日常环境消毒、手卫生执行、消毒液配置与浓度监测，配合感控科完成常规采样，对本科室出现的消毒质量问题及时整改。

1.5所有从事消毒灭菌操作、效果监测的人员必须经岗前专项培训，考核合