医保部门调查问卷模板范文.docxVIP

医保部门调查问卷模板范文

本问卷由医疗保障行政部门组织开展，旨在全面摸排医保政策落地成效、经办服务供给质效、参保群众及定点医药机构实际诉求，为优化医保政策体系、提升医保治理能力、完善经办服务流程提供精准数据支撑。问卷实行匿名填报，所有采集信息仅用于医保工作统计分析，严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定保密，不涉及任何商业用途，请填报主体根据自身身份选填对应模块，如实选择或填写相关内容。

一、填报主体基本信息采集

（一）参保群众类基本信息（参保群众填报，医药机构无需填写）

1.*人员类别：□在职职工□灵活就业人员□退休人员□城乡居民（成年居民）□城乡居民（学生儿童）□其他（请注明____）

2.*参保状态：□连续参保缴费2年及以上□连续参保缴费1-2年□近1年内有断缴记录□从未参保

3.*参保险种：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他（请注明____）

4.*年龄区间：□18岁及以下□19-35岁□36-50岁□51-65岁□66岁及以上

5.*所在区域：□市本级□XX区/县（可下拉选择）□乡镇/街道（可下拉选择）

6.*个人年均医疗费用支出（含医保报销、个人自付自费部分）：□500元及以下□501-2000元□2001-5000元□5001-10000元□10001-30000元□3