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疼痛评估及护理记录单

1患者基础信息采集模块填写规范

1.1通用字段填写要求

各字段需与医院信息系统（HIS）内登记的患者信息完全一致，严禁简写、错填、漏填，保证记录的可追溯性：（1）科室：填写患者当前所在临床科室全称，如“骨科脊柱外科一病区”“重症医学科一病区”“新生儿科重症监护室”，不得使用“骨一”“ICU”等简称，避免跨科室调阅、转科交接时出现识别误差；（2）住院号：填写患者住院期间唯一识别编码，长度与医疗机构编码规则匹配，需与腕带、入院记录信息逐一核对，错填将直接导致镇痛医嘱执行错误；（3）床号：填写当前实际床位编号，包含病区特殊区域标识，如“抢救室1床”“接触隔离病房3床”，患者转床后需在记录单备注栏标注转床时间及转床前后床号，同步更新评估表表头信息，并在转科/转床交接记录中明确说明；（4）姓名：与患者有效身份证件登记姓名一致，接诊时身份不明的无名患者填写医疗机构统一编码规则下的标识+接诊精确时间，如“无名氏202405201423003”，待身份明确后第一时间更正并标注更正时间；（5）性别：据实勾选“男/女”，新生儿需同步标注出生时性别认定结果，存在性别发育异常的患者据实填写临床认定结果；（6）年龄：精确到最小适配单位，≥14岁人群以“岁”为单位，出生28天至13岁人群以“岁+月”为单位，出生0-28天新生儿以“天+小时”为单位，如“3岁2月”“出生12天4小时”，