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2026年医保整改报告

一、整改工作总体概况

2026年是《“十四五”全民医疗保障规划》收官攻坚年，也是医保制度从“广覆盖”向“高质量”转型的关键节点。本次整改以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，聚焦群众反映强烈的基金跑冒滴漏、待遇保障不均衡、经办服务堵点、医药价格虚高等核心问题，在全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全域启动全覆盖式整改。

整改工作自2026年1月启动，历时9个月，分为自查自纠、专项督查、问题整改、长效机制建设四个阶段。全国累计出动执法人员12.7万人次，核查定点医药机构79.2万家，覆盖全部二级以上公立医院、89%的基层医疗卫生机构和76%的定点零售药店；访谈参保群众、医务人员、医保经办人员共183.2万人次，梳理问题台账12类47项，累计完成问题整改46.2万条，整改完成率98.3%，追回医保基金276.8亿元，兑现举报奖励1927万元，同步推动制度优化、流程重构、服务升级，有效实现“基金安全有保障、群众待遇有提升、经办服务更高效”的整改目标。

二、整改前存在的主要问题及风险研判

（一）基金监管领域突出问题

一是欺诈骗保手段迭代升级，隐蔽性显著增强。2025年全国基金飞行检查数据显示，定点医疗机构套刷药品、虚记费用、过度诊疗等传统骗保占比同比下降12.4个百分点，