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2026年医保违规自查报告

一、自查工作总体开展情况

2026年是国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》实施第五年，也是《全国医保基金监管安全防线建设三年行动计划（2024-2026年）》收官之年。为严格落实《国家医保局办公室关于开展2026年度定点医药机构医保基金使用违规问题自查自纠的通知》（医保办发〔2026〕7号）及本省、市医保局专项部署要求，我院于2026年3月15日至4月25日组织开展全口径医保基金使用违规问题自查工作，本次自查覆盖2025年1月1日至2026年3月31日期间所有医保结算业务，涉及职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等全部医保基金类型，覆盖门诊普通统筹、门诊慢特病、住院统筹、日间手术、“互联网+”医保服务、异地就医直接结算等全部结算场景，涉及全院42个临床科室、17个医技科室、8个行政职能部门及3个社区卫生服务站。

本次自查采用“科室自查+专项工作组交叉核查+信息化系统全量筛查”三级核查模式，成立由院长任组长、分管医保副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、药学部、信息科、财务科、纪检监察室核心骨干为成员的自查工作专班，明确“谁主管、谁负责，谁经办、谁担责”的责任链条，制定《2026年医保违规自查问题清单及整改台账模板》，细化12大类78项具体核查要点。自查期间共调取住院病历12467份、门诊处方287432张、费用