血液内科病历病历书写规范.docxVIP

血液内科病历病历书写规范

一、血液内科病历基本要求

1.适用范围与基本原则

本规范适用于各级各类医疗机构血液内科住院病历、门急诊病历的书写，所有从事血液内科临床工作的执业医师、实习医师、进修医师均需严格遵照执行。病历书写应严格遵循《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》的通用要求，同时结合血液系统疾病的专科特点，突出病史采集的针对性、体格检查的全面性、辅助检查的溯源性、诊断分层的精准性。

血液内科病历需满足“可追溯、可复核、可支撑诊疗决策”三大核心要求：所有涉及患者既往血液学异常、既往诊疗方案、疗效评估结果的内容必须提供具体时间、检测机构、关键指标数值；所有体格检查异常发现需量化描述（如淋巴结大小、脾脏肋下长度、瘀斑范围）；所有诊断需对应明确的实验室、影像学或病理证据，禁止无依据下诊断。

2.书写时限要求

门急诊病历应在接诊患者时即时完成；急诊留观病历需在患者留观结束后6小时内完成；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；入院记录需在患者入院后24小时内完成；急危重症患者入院时需即刻书写首次病程记录，入院记录需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间、参与抢救人员及抢救过程。

血液系统疾病特殊检查记录时限要求：骨髓穿刺/活检术后24小时内完成操作记录；腰椎穿刺鞘内注射术后6小时内完成操作记录；输血治疗结束后24小时内完成输血记录，其中输血不良反应需在发生后1小时内完