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儿童音乐治疗知情同意书

一、总则与基本约定

本文件依据《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国精神卫生法》以及国家卫生健康委员会关于心理治疗与康复服务的相关规定制定。本文件旨在以书面形式确立治疗关系，明确治疗的目标、方法、风险、费用与双方的权利义务，保障儿童在治疗过程中的安全与尊严。监护人阅读完毕后必须在全文末尾签字确认，签字后本文件自双方法定代表人或受托人签署之日起生效，并作为后续治疗、结算与沟通的依据。未签字确认前，治疗师不得对儿童实施任何形式的治疗活动。

治疗基本信息表（由治疗师在首次会谈前填写）：

项目

内容

治疗机构名称

（填写机构全称）

持证治疗师姓名

（填写治疗师姓名）

治疗师执业资格

（如：注册音乐治疗师（RMT）/卫健委心理治疗师（师级）/其他，注明证书编号）

机构注册地址

（填写注册地址）

工作时间

每周一至周五9:00—18:00；周六日9:00—17:00；法定节假日休息

治疗场所

（填写治疗室地址与房间号）

紧急联系人及联系电话

（填写治疗师或其所在科室的紧急联络电话）

数据合法性说明：本文件所收集的儿童个人信息（包括但不限于姓名、出生日期、健康状况、家庭背景、录音录像资料）仅用于治疗与分析，并受本文件第九条保密条款之严格约束。治疗师有义务在首次会谈时向监护人出示执业资格证书原件。

二、音乐治疗的性质、目标与具体方法

音乐治疗是一门