原创力文档打鼾保守治疗知情同意书
一、患者基本信息与诊断情况
项目
填写内容
姓名
（患者姓名）
性别
□男□女
年龄
（）周岁
身高/体重
（）cm/（）kg
BMI
（）kg/m2（医生计算后填写）
联系电话
138\\\\\\\\
主诉
打鼾（）年，伴□憋醒□白天嗜睡□晨起头痛□血压升高
睡眠呼吸监测（PSG/便携初筛）
AHI结果为（）次/小时；最低血氧饱和度（）%
日间嗜睡评分（ESS评分）
（）分
目前诊断
根据上述检查结果，初步判断为：□单纯鼾症□轻度阻塞性睡眠呼吸暂停□中度阻塞性睡眠呼吸暂停□重度阻塞性睡眠呼吸暂停
有无合并
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