老年人健康管理实施方案与服务流程.docx

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老年人健康管理实施方案与服务流程

适用范围：社区卫生服务中心、老年医学科、健康管理机构

二〇二六年十月

一、服务对象、包与流程

老年人健康管理的对象通常分为三档：65岁及以上常住居民为基础对象，其中失能、半失能、独居、合并多种慢性病者列为重点对象，80岁以上高龄者列为第三档，提高随访频次。

年度服务包的核心是一次健康体检加一次综合评估，再加4次面对面随访。体检项目可以很全，但如果评估做完没有干预安排，这套流程就只剩填表。

服务环节

内容

时限

责任人

留痕

预约与动员

电话或入户预约

体检前1周

社区护士

预约记录

健康体检

体格检查、实验室检