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鼻咽癌免疫治疗知情同意书

一、前言与声明

本人（患者）及家属已知晓，鼻咽癌是我国华南地区及东南亚高发的头颈部恶性肿瘤，其发生与EB病毒（EBV）感染、遗传易感性及环境因素密切相关。放射治疗（放疗）是鼻咽癌的根治性治疗基石，同步放化疗是局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。然而，仍有约10%～20%的患者在根治性治疗后出现复发或远处转移，且复发转移性鼻咽癌的既往治疗效果有限，化疗中位无进展生存期（PFS）约为6～8个月。

免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）通过激活人体自身免疫系统攻击肿瘤细胞，已成为复发转移性鼻咽癌的重要治疗选择，并逐步向局限期诱导、巩固治疗领域拓展。在启动免疫治疗前，主管医疗团队有义务就疾病现状、治疗目的、可选方案、预期获益、潜在风险、费用及替代方案等关键信息向患者及家属进行充分告知。本同意书旨在记录上述沟通过程，并经患者知情同意后，作为后续实施免疫治疗的医学文书依据。

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

男

年龄

52岁

住院号/门诊号

2025XXXXX

诊断日期

2025年3月

病理诊断

鼻咽非角化性鳞状细胞癌（WHOIII型），EBER（+）

临床分期

T3N2M0（III期）（据本院影像及病理结果，分期依据参见附件影像报告）

既往治疗史

2025年4月—6月完成根治性放化疗（IMRT同步顺铂）；末次放疗时间：2025年6月底

当前病