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儿童影像镇静知情同意书

一、说明：请您务必逐条阅读后签字

尊敬的孩子监护人：

带孩子做CT、磁共振（MRI）等影像检查时，检查过程要求孩子身体保持不动。多数婴幼儿及部分患有多动、智力发育障碍、自闭症或恐惧心理的儿童无法配合完成检查，若强行束缚检查，不仅图像模糊导致误诊漏诊，更可能因剧烈哭闹引发呕吐误吸、坠床等急症。镇静是解决这一问题的标准医疗手段，而非可做可不做的附加项目。本同意书将如实告知您镇静的目的、方式、风险、替代方案及您的权利与义务，请您在充分理解后行使选择权。

本院的镇静工作由受过专业培训的医师与护士执行，配备有监护设备、抢救药品与设备（包括但不限于氧气、吸引器、面罩、气管插管器械、除颤仪、拮抗药物）。镇静成功的关键不只取决于医生，更取决于您是否如实告知孩子的全部健康信息、是否严格执行镇静前的准备要求。以下各条直接关系到孩子的安全，请逐条阅读，无异议后签字确认。

二、镇静医学说明：用途与方法

2.1为什么要镇静

项目

需镇静（推荐）

不镇静（强制束缚）

图像质量

图像清晰，一次成功率高

运动伪影重，常需重复扫描，辐射剂量成倍增加（CT）或检查时间延长（MRI）

儿童体验

睡眠中完成，无恐惧记忆

剧烈挣扎哭闹，形成医源性心理创伤

生理安全

气道可管理、生命体征有监护

哭闹耗氧、呕吐物误吸风险高、坠床风险高

检查成功率

单次成功率大于等于95%（按本院近两年镇静数据推算