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唇腭裂修复手术知情同意书.docx

唇腭裂修复手术知情同意书.docx

    唇腭裂修复手术知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患儿姓名

    性别

    □男□女

    出生日期

    年月日

    年龄

    岁个月

    住院号/门诊号

    体重

    kg

    联系人姓名

    与患者关系

    □父□母□其他（）

    联系电话

    （限填1个紧急联系人）

    术前诊断

    二、病情及手术方案概要

    2.1病情说明

    患儿目前诊断为唇裂/腭裂/唇腭裂，具体分型如下（使用国际常用的LAHSAL分类法描述，医师在对应项打“√”）：

    ?□唇裂（左侧/右侧/双侧；完全性/不完全性）

    ?□腭裂（左侧/右侧/双侧/正中；完全性/不完全性）

    ?□牙槽嵴裂（左侧/右侧/双侧）

    ?□伴有其他畸形：______

    本次拟

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