残疾人认知康复训练知情同意书.docxVIP

残疾人认知康复训练知情同意书

一、第一章总则

1.1第一条文书性质

本知情同意书依据《中华人民共和国残疾人保障法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《残疾人康复服务规范》的相关要求制定，用于向训练对象及其监护人充分告知认知康复训练的内容、方法、预期效果、替代方案、潜在风险与费用构成，保障训练对象的知情权与自主决定权。

签署本同意书，代表训练对象或其监护人已经充分理解上述信息，并自愿同意接受认知康复训练服务。

1.2第二条适用对象

本同意书适用于经二级及以上医院神经内科、精神科或康复医学科明确诊断，存在认知功能障碍并符合以下条件之一的残疾人：

?脑卒中、脑外伤、脑炎后遗症等神经系统疾病导致的认知功能障碍

?阿尔茨海默病、血管性痴呆等退行性疾病早期至中期认知障碍

?智力发育障碍伴随认知功能损害

?精神障碍稳定期伴发认知功能损害

1.3第三条排除情形（禁忌症）

存在以下情形之一者，不得进行认知康复训练：

?处于急性疾病期（体温超过38.5°

?严重视力、听力障碍且未配备有效辅助器具，无法完成训练任务者

?认知障碍程度极重（MMSE评分低于10分且完全无法配合指令）且无监护人全程陪同者

?存在严重精神行为症状（激越、攻击、持续幻觉妄想）未得到药物控制者

?患有未控制的重度高血压（收缩压超过180mmHg）、不稳定心绞痛或恶性心律失常者

二