医院等级评审材料准备指引条款自评整改台账与迎评工作方案2026版.docxVIP

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医院等级评审材料准备指引条款自评整改台账与迎评工作方案2026版

医院评审评价办公室·质管办迎评准备与条款自评专用

编制依据：《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则（2025年修订）、《二级医院评审标准（2022年版）》版本：2026-V2适用范围：全院各职能部门、临床医技科室

一、评审依据、标准框架与评审方式

本轮评审以卫生健康行政部门发布的医院评审标准（2022年版）为主轴，配套实施细则（2025年修订）与各专业质控指标核查要点。三级综合医院标准由前置要求、日常监测与创新推进、质量安全管理条款评审三部分组成，其中条款体系含可评审条款约七百条，二级医院结构相应压缩。我院作为三级综合医院，条款分解基数为692条（不含未参评条款），其中核心强制条款274条，其余以C级为达标底线全覆盖。

评审方式实行四合一：评审申请报告审核+日常监测数据采集+追踪方法学现场评审+社会满意度调查。定量指标直接取自国家医疗质量管理与控制信息网、病案首页系统与电子病历应用水平评级数据，现场评审不再接受补做的手工台账作为常态运行证据；日常监测数据连续两个季度恶化或明显背离常态分布的，将作为重点追踪线索。评审周期为四年一轮，实地评审一般安排3天，专家组12—16人。

合规警示：评审申请材料真实性实行一票否决