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暴露后狂犬病疫苗接种知情同意书

患者姓名：__________性别：______年龄：______身份证号：____________________

联系方式：____________________就诊日期：______年____月____日

暴露动物种类：□犬□猫□蝙蝠□其他__________

暴露时间：______年____月____日____时

暴露地点：____________________

暴露方式：□咬伤□抓伤□舔舐黏膜□舔舐破损皮肤□其他__________

一、暴露分级与处理原则

根据世界卫生组织及我国《狂犬病预防控制技术指南》，暴露后处置依分级不同而异：

Ⅰ级暴露：接触或喂养动物，皮肤完好未被舔舐。无需医学处理，清洗皮肤即可。

Ⅱ级暴露：裸露皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤。需立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。

Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤（即出血），或破损皮肤被舔舐，或黏膜被污染，或暴露于蝙蝠。需立即处理伤口、接种狂犬病疫苗，并在伤口及周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂（狂犬病免疫球蛋白或血清）。

您本次暴露经医生评估属于：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级

二、狂犬病疾病风险告知

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人兽共患传染病，一旦发病，病死率几乎为100%。病毒主要通过感染动物的唾液经咬伤、抓伤或黏膜接触进入人体，沿外周神经系统向中枢