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结核胸腔置管引流知情同意书

尊敬的患者及家属（监护人）：

感谢您对我院结核病诊疗工作的信任。结核性胸腔积液是结核分枝杆菌侵犯胸膜并引起变态反应所致的常见肺外结核。胸腔置管引流术是快速缓解呼吸困难、减轻中毒症状、促进肺复张、减少胸膜肥厚与粘连的最直接、最有效的局部治疗措施。但在实施该操作前，需要您（或法定监护人）充分理解操作的过程、目的以及可能发生的风险与并发症。

本同意书旨在让您全面了解本次操作，并做出符合您本人意愿的知情决策。请您仔细阅读以下内容，若有任何疑问，请务必在签字前向主管医师或实施操作医师提出。

一、患者基本信息与诊断确认

项目

内容

患者姓名

_____________

性别

_________

年龄

_________岁

住院号/门诊号

_____________

初步诊断

结核性胸膜炎/结核性脓胸/其他：_________

主要症状（体征）

发热（最高____℃）、胸痛、气促、咳嗽、咳痰等；查体：患侧呼吸音减弱/消失，叩诊呈浊音

影像学检查结果

胸部超声提示：右侧/左侧胸膜腔积液（包裹性/游离性），最大液深约__cm；胸部CT（若有）提示：_______

预计置管天数

按病情需要，一般留置3~7天，脓胸或漏气者可能延长至2~3周

二、置管引流的目的与必要性

结核性胸腔积液时，胸腔内渗出液富含蛋白质和纤维蛋白，是结核菌良好的培养基。积液长期存留除了