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殡葬机构遗体整容操作知情同意书

一、基本信息

逝者姓名：__________性别：____出生日期：________死亡日期：________

遗体存放机构：____________________遗体编号：__________

亲属/经办人姓名：__________与逝者关系：__________联系电话：__________

身份证号：____________________住址：____________________

二、遗体整容操作说明

（一）本次拟实施的整容操作内容包括（根据实际勾选）：

□面部清洁、消毒及基础化妆（含粉底、唇部、眉形修饰等）

□面部创伤缝合与塑形修复（含伤口清创、皮下缝合、表皮粘合、填充塑形）

□面部骨骼塌陷或变形矫正（含使用填充材料、支架或蜡质修复）

□颅颌面骨折复位与固定（含内固定或外固定装置）

□皮肤缺损修补（含植皮、皮瓣转移、人工皮肤覆盖）

□五官重塑（含眼睑、耳廓、鼻梁、口唇的局部再造）

□全身衣物整理与姿态固定（含关节屈伸调整、体位摆放）

□其他特殊操作：____________________________________

（二）操作目的：最大限度恢复逝者遗容的可视状态，减轻家属哀痛，满足告别仪式需要。

（三）操作方式：由具有遗体整容从业资质的专业人员，在符合卫生防疫要求的专用操作间内，使用经消毒的器械、医