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不良事件根因分析管理制度

根据《医疗质量管理办法》，制定本制度。

当院内发生不良事件，严重程度评估分级达到Ⅰ、Ⅱ级，或者因系统导致的近似错误，再次发生可能造成警讯事件时，当事科室负责人须立即上报医务科，医务科负责人及时上报分管院领导，分管院领导及时上报院长。院长根据事件性质指定负责人担任召集人并启动根因分析会议。

召集相关人员成立不良事件根因分析小组，组织讨论、分析不良事件的根本原因并协调改进。医务科工作人员协助根因分析召集人开展工作，并完成根因分析报告。

调查配合部门及人员要保存相关证据，配合小组调查，并提供必要的协助。

根因分析可分为以下四个阶段实施。

（1）第一阶段：组建根因分析团队，定义要解决的问题，并收集资料。①根因分析团队负责人组织成立跨部门的根因分析小组，成员包括该类事件负责人、质管科分管院领导、质管科工作人员，以及相关的临床一线人员。挑选成员时应遵循利益回避原则，小组成员必须熟悉根因分析方法。小组的组成、规模、复杂程度取决于事件的严重程度。②医务科专职人员对不良事件进行调查，必要时协同职能部门相关人员，包括与不良事件发生有关的人员报告等，运用工具（如流程图等）对资料进行整理排列。有关的人员进行谈话并记录，收集与不良事件相关的文件资料，如病历记录、相关的文献上报流程，并进行原因分析。

（2）第二阶段：寻找所有与不良事件发生有关的原因，确认不良事件的严重程度及上报流程，