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制度名称：病历质量检查制度

一、医院病历质量管理组织

1.院级病历质控小组由各科室高年资主治医师以上人员组成。

2.科室病历质控小组由各科室“三基”过硬、责任心强的高年资住院医师以上人员组成。

二、病历质量检查小组组成

病历质量检查小组由科室带教老师、病历质控医师、科主任和医务科主导的院级病历质控医师四个层面人员组成。

三、病历质量检查重点内容

实施质量检查的病历主要是患者已出院但尚未归档的病历、归档病历、运行病历（包括电子病历）、门（急）诊病历。

病历质量检查的重点内容包括：

（1）病历资料的准确性、完整性、及时性。

（2）诊断的正确性、完整性。

（3）病程记录、抢救记录的及时性、准确性。

（4）各种知情同意告知以及医患双方签名的规范性。

（5）术前、疑难（包括多学科讨论、会诊）死亡等讨论、会诊和查房内容的记录。

（6）手术、操作的核查表，以及麻醉评估表。

（7）手术、操作记录。

（8）用药合理性，特别是抗菌药物、辅助用药应用的合理性。

（9）输血的规范性。

（10）危急值处理的及时性。

（11）医嘱的规范性。

（12）单病种或临床路径管理的规范性。

（13）各种核心制度执行的规范性。

（14）病历书写的合规性。

（15）病历首页的完整性及准确性等。

（16）字迹是否清晰，表述是否准确